Минздрав изменил правила оказания медпомощи пациентам с COVID-19. Что там нового?

21 мая Минздрав издал приказ, который вносит изменения в предыдущие документы, касающийся оказания медпомощи пациентам с COVID-19. Что сейчас будет по-новому?

Пациентам в больнице будут давать лекарства от развития тромбоза

Приказом дополнили подходы к лечению пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами коронавирусной инфекции. Сейчас при среднетяжелом течении заболевания и отсутствии противопоказаний у пациента могут назначать лекарство с действующим веществом фавипиравир.

— Это изначально японский препарат, и он использовался для лечения коронавирусной инфекции в Китае и Японии. Он не был придуман для лечения коронавируса, а был создан для лечения других инфекций, вызванных РНК-вирусами. Он используется в качестве экспериментальной терапии коронавируса, так как сейчас нет ни одного высокобезопасного и высокоэффективного препарата при этой инфекции, — рассказывает инфекционист Анна Шиманская.

Пациентов с коронавирусом лечат и противомалярийным препаратом гидроксихлорохин/ хлорохин. Однако недавнее исследование, опубликованное в журнале The Lancet, показало, что этот препарат при некоторых условиях даже может увеличивать риск смертности и в теории ухудшить течение заболевания.

— Этот препарат мы использовали с самого начала пандемии совместно с азитромицином на основании французского исследования о его эффективности. Но после публикации в журнале The Lancet ситуация изменилась. Проявлений токсичности гидроксихлорохина у себя в клинике мы не наблюдали. Тем не менее ВОЗ сейчас не рекомендует назначать этот препарат, — отмечает инфекционист.

В изменениях в приказ есть очень важный момент: сейчас всем пациентам, у которых нет противопоказаний и которые будут в больнице с COVID-19, будут давать препараты против развития тромбозов.

— Случаи коронавирусной пневмонии могут осложняться тромбоэмболией мелких легочных артерий, а иногда и крупных. Первый случай смерти при коронавирусной инфекции в России был связан с тромбоэмболией. Но это не была внезапно возникшая тромбоэмболия, а все произошло на фоне коронавирусной пневмонии. Приказом предполагается, что тромбопрофилактику у нас будут проводить всем госпитализированным с COVID-19. Понятно, что госпитализируются люди не при легком или бессимптомном течении заболевания. Другой вопрос, что сейчас многие двусторонние пневмонии лечатся на дому, поэтому тромбопрофилактика может быть нужна и при амбулаторном лечении, и если человек отказался от госпитализации, но приказом это не предполагается, — говорит Анна Шиманская.

Диагноз COVID-19 можно будет поставить без теста: на основании КТ и симптомов

В приказе четко прописаны клинико-лабораторные критерии постановки диагноза COVID-19. Чтобы это сделать, нужно выполнение хотя бы одного из пунктов.

1. Однократный положительный тест ПЦР на коронавирус. Речь идет о мазке.
2. Типичная рентгенологическая симптоматика (по данным компьютерной томографии) и клиническая картина, в том числе в сочетании с положительным тестом лабораторной диагностики, в том числе экспресс-тестом на антитела.
3. Два положительных теста серологической диагностики (экспресс-тесты) с интервалом не менее суток. Речь идет о том, что тест показывает, что у человека есть иммуноглобулины М, которые демонстрируют, что сейчас у него активная фаза заболевания.

Раньше диагноз COVID-19 ставился только на основании положительного ПЦР-теста. Сейчас возможности расширили: его можно поставить и при типичной КТ-картине в легких, и клинической картине заболевания. Что подразумевается под клинической картиной, в приказе не прописано, но речь может идти про повышенную температуру, сухой кашель, потерю обоняния.

— Раньше мы ставили диагноз только на основании ПЦР. Сейчас это можно сделать, когда есть типичная КТ-картина и, например, человек может жаловаться на температуру 37,4 градуса, чуть заложенный нос и сниженное обоняние. Также можно будет поставить диагноз на основании КТ и результата экспресс-теста. То есть сейчас диагноз поставить проще и к человеку сразу же можно применить меры по изоляции — это хорошо. Это прогрессивно, потому что Китай начал еще три месяца назад ставить диагноз на основании КТ. И КТ считается более чувствительным методом диагностики, чем ПЦР, — отмечает инфекционист.

Как сейчас проходит тестирование при COVID-19?

Важное изменение коснулось тестирования пациентов с легкими и бессимптомными формами коронавирусной инфекции. Это пациенты с COVID-19, но у которых нет коронавирусной пневмонии. Сейчас таким людям на 14-е сутки от момента контакта с зараженным делают экспресс-тест на антитела. Если он показывает, что человек здоров или что у него есть иммуноглобулины G, которые указывают на иммунитет, ему закрывают больничный. Если тест покажет, что у него есть иммуноглобулины М, то больничный закроют на 21-е сутки с момента контакта с зараженным.

Ранее при легкой и бессимптомной форме заболевания тестирование методом ПЦР проводилось повторно на 10-й день контакта, а при положительном результате далее каждые пять дней до получения одного отрицательного.

— При легкой и бессимптомной форме заболевания человек может выздороветь быстрее, чем на 21-е сутки, а может медленнее. Я читала, что максимально человек может выделять вирус 37 дней. Но у меня была пациентка, у которой вирус выделялся 40 дней и в целом не было симптомов заболевания. У нее просто сначала была заложенность носа, першение в горле и температура 37,1 градуса, которые прошли. Фактически изменение в приказ означает, что изоляция, а вместе с ней и больничный прекращается на 21-й день с момента контакта без контроля вирусовыделения и безотносительно к состоянию здоровья на тот самый 21-й день, — говорит Анна Шиманская.

Также раньше человека с COVID-19 перед выпиской из больницы теcтировали на наличие коронавируса методом ПЦР, сейчас этим методом тестируют, если человека переводят на медицинскую реабилитацию или на санаторно-курортное лечение. Результат теста в этом случае должен быть отрицательным. То есть не всем при выписке будут делать мазок, а если сделают и это не будет соответствовать протоколам, то лаборатория имеет право его в больницу вернуть.

Если пациент лечился в больнице и у него уже нет клинических симптомов заболевания, то его могут выписать или перевести на амбулаторное лечение после экспресс-теста на антитела и отсутствия иммуноглобулинов М или при наличии иммуноглобулинов G.

— Можно сказать, что новым приказом Минздрава расширены диагностические возможности за счет широкого внедрения методов экспресс-тестирования и признания результатов КТ полноценным диагностическим критерием, а также официально прописаны важнейшие изменения в терапии COVID-19, связанные с накоплением общемирового опыта в лечении этой инфекции. Однако замеченное многими снижение роли ПЦР-исследований ведет к кардинальному изменению подхода в отношении эпидемиологической безопасности — ведь теперь не нужно быть СOVID-отрицательным, чтоб вернуться в коллектив, — говорит инфекционист.