臨床心理師：「辯證行為治療」如何協助高危險、複雜型個案？
by 心理誌 PsychoLife| 我們想讓你知道的是 有自殺風險的個案容易激發治療師的情緒，也可能會做出一些讓心理師很擔心的事情，所以時間一久，心理師的目標就會變成是安撫個案的情緒，而不是協助他解決問題。但在DBT中，它有清楚的目標階層架構。 |
受訪者：陳淑欽臨床心理師｜採訪撰稿：李咏庭
「民國98－99年間台灣的自殺死亡率相當高，當時全台的自殺防治中心或是自殺防治的網絡都還沒有建置得很完全，所以醫院當時的壓力滿大的。從數據看，當時馬偕醫院光是台北院區一個月的自殺通報單是90張，我自己手上做個別心理治療的個案在同一時間內有60－70位；另外還有一大塊是個案管理，因為經常擔心約不到的個案會出事，我們就需要一直打電話，這些在管理上造成很大的壓力，所以我們一直期待有團隊的建立可以對自殺防治提供更好的服務。」
剛結束辯證行為治療團隊諮詢會議的陳淑欽臨床心理師，抓緊時間和我們娓娓道來馬偕醫院訓練辯證行為治療十多年來的心路歷程。
辯證行為治療（Dialectical Behavior Therapy, DBT）是Dr. Marsha Linehan針對邊緣性人格個案以及重複發生自殺／自傷行為的個案所發展出來的整合治療模式，在歐美是一個廣泛被研究與接受的治療模式，目前全台灣僅台北馬偕紀念醫院有完整的治療團隊。曾至美國西雅圖接受Dr. Marsha Linehan訓練的陳淑欽心理師提到，在接受DBT訓練之前，每天與大量極度容易被情緒淹沒的個案一起工作其實心中會非常焦慮，也容易感到挫折，因此一直希望找到更有效率的服務方式。
「受訓回來後我們開始比較有技巧的面對個案，比較不會花很多事情跟個案耗卻無法真的協助他解決問題，相對比較明快，比較果決。」
DBT如何協助治療師較明快地協助個案？
「因為有自殺風險的個案容易激發治療師的情緒，也可能會做出一些讓治療師很擔心的事情，所以時間一久治療師也會自我懷疑，是不是自己處理得不夠好，所以個案不滿意。那我們的目標就會變成是去安撫個案的情緒，而不是協助他解決問題。但DBT有清楚的目標階層架構，會提醒治療師留意治療過程中，是否有按照目標階層處理個案問題。」
陳心理師解釋到，有時候治療師會因為一些被勾起的情緒反應，因而擔心個案太過脆弱，反而變成過度保護個案，這些對治療的歷程並不一定很有幫助。因此，在團隊諮詢會議中，團隊裡的治療師們會彼此提醒如何回到原有的治療目標上。
而在陳心理師的治療工作裡，經常使用DBT中的鍊鎖分析技巧和個案進行討論。
「DBT是非常行為導向的治療方式，我們會跟個案一起去看每個行為的發展環節中是發生了什麼事，並在這當中去協助個案找到可以停下行為的方式或技巧。多數的治療模式比較強調讓個案有自我覺察，覺察後他就會有動機去做控制跟改變，但DBT則是更務實，我們更注重能否協助個案在每一次遇到狀況時，有沒有可能有一個小小改變的行為，一些小技巧的介入，來產生一個新的行為反應，如此比較能增強個案，他也比較容易有成就感，明白『噢，原來我可以控制跟選擇自己的行為』。」
馬偕醫院的辯證行為治療團隊
台灣近幾年的自殺死亡率逐年下降中，一般民眾對於自殺防治也越來越有概念，相關的自殺防治網絡也建置地較為完善，因此有自殺風險的個案可以從不同的地方接受到服務。這對在自殺防治崗位上工作超過十年的陳心理師來說，個案能在不同的單位中都被好好的照顧，一直是最衷心的期盼。也因此，近幾年開始，除了服務手邊的個案外，陳心理師與馬偕醫院辯證行為治療團隊一連開設多場工作坊，希望能訓練更多治療師，能夠有效地應用辯證行為治療方法，一起為更多個案服務。
「這幾年在DBT的研究上以及臨床工作中，我們發現，DBT不只是專做高危險性個案，而是在處理複雜型個案身上同樣的具有療效。」
陳心理師提到，DBT的技巧超過50項，大致可分為四大類：了了分明、情緒調節、痛苦耐受、人際效能等。
所有的技巧背後的核心都是自我管理
陳心理師解釋：「我們手上有非常多的工具，我們要知道的是，如何靈活使用這些工具讓我們的目標可以完成，所以DBT的目的基本上是要增加自我管理的能力。很多時候，情緒喪失功能會導致情緒管理的困難，當我情緒很亂的時候，我可能會拿一些工具亂敲一通，例如我想開門，我就拿榔頭亂敲，門是打開了，但門同時也破了，所以我雖然達成目的，但可能也會延伸其他問題。
我們會跟個案討論是不是還有其他開門的方式，例如可以敲敲門，或是溫和地要求對方開門等等。這些技巧跟如何管理好我們的情緒、人際關係，跟痛苦耐受都有關係，也需要了了分明，才能在每個當下試著明白發生了什麼事。所以基本上DBT是在處理複雜型問題，像是當情緒一來就被淹沒、一來就衝動等，都可以使用。」
每個醫療院所或是學校單位都可能遇到複雜型個案，陳心理師提到，因為這幾年會跟越來越多青少年和家庭進行工作，他發現DBT的技巧也可以應用在家庭成員中，進行行為分析，或是促進家庭成員間或伴侶的溝通上。
受訪者介紹：陳淑欽臨床心理師
美國華盛頓大學行為研究與治療研究室（辯證行為治療創辦單位）短期訪問學者，現服務於馬偕紀念醫院自殺防治中心。因著信仰投入自殺防治工作，十多年來，不斷和個案一同學習與整理如何與痛苦共存。
採訪者介紹：李咏庭
臨床心理師，現服務於台大醫院臨床心理中心。喜歡文字也喜歡旅行，每天帶著冷靜的腦與熱切的心，凝視著人們錯綜複雜的關係網絡。
延伸閱讀
本文經心理誌 PsychoLife授權刊登，原文刊載於此
原標題：心理誌 PsychoLife 第49期夏季號-1：和高危險/複雜型個案一起建立值得活的生活
責任編輯：游家權
核稿編輯：翁世航