« Il est très difficile d’apprécier les mérites propres de l’hydroxychloroquine »
Notre journaliste Hervé Morin, spécialiste des sciences et de la médecine, a répondu aux questions des lecteurs du « Monde ».
Hervé Morin, journaliste au Monde, spécialiste des sciences et de la médecine, a répondu par tchat, mercredi 27 mai, à vos questions sur le coup d’arrêt porté au traitement promu par le professeur Didier Raoult. Le gouvernement a en effet décidé de ne plus autoriser l’utilisation de l’hydroxychloroquine pour traiter le Covid-19.
La Sceptique : L’étude du magazine « The Lancet » ne précise ni les doses ni les protocoles utilisés et aucune des études qui montrent l’inefficacité de l’hydroxychloroquine ne suit le protocole et les doses voulus par le professeur Raoult. Ne trouvez-vous pas que c’est trop tôt pour arrêter les essais cliniques sur cette molécule ?
Hervé Morin : L’étude de The Lancet est une étude rétrospective, qui s’appuie sur un vaste registre de dossiers médicaux. Il ne s’agit pas d’un essai clinique qui aurait effectivement repris à la lettre le « protocole Raoult ». C’est effectivement très rarement le cas dans les études publiées, en raison notamment de la spécificité de l’Institut hospitalo-universitaire (IHU) Méditerranée Infection de Marseille, dirigé par Didier Raoult, qui pouvait proposer un dépistage très large suivi rapidement d’une prise du traitement. Un dispositif qu’il était difficile d’anticiper quand les premiers pays (Chine, Italie) ont été touchés par la vague épidémique.
La très grande majorité des études publiées à ce jour se concluent par une phrase appelant à la réalisation d’essais cliniques randomisés de grande ampleur qui pourraient apporter une réponse définitive quant à l’efficacité de ce traitement.
Obelou : Je ne comprends pas cette polémique contre l’hydroxychloroquine. Il semble que ce médicament ait une efficacité au début de la maladie, mais qu’il soit potentiellement plus néfaste sur les cas plus graves. Pourquoi ne pas l’utiliser uniquement sur les personnes peu symptomatiques ?
La difficulté est que l’hydroxychloroquine comme l’azithromycine peuvent engendrer des effets indésirables graves et qu’il conviendrait, avant d’administrer le traitement à une vaste population, d’avoir une idée claire de la balance entre les bénéfices et les risques. C’est précisément le but des essais cliniques randomisés que d’aider à évaluer cet équilibre.
La pharmacovigilance a ainsi fait remonter des signalements d’effets secondaires graves, parfois mortels. La prescription du traitement à toute la population pourrait donc avoir un effet délétère et nécessiter un certain nombre d’examens (électrocardiogrammes), rendant son administration difficile en médecine de ville.
Dany : J’ai l’impression que l’efficacité du protocole de Didier Raoult consiste surtout à administrer le traitement à des personnes qui s’en sortiraient très bien sans aucun traitement. Est-ce bien cela ?
Le grand mérite de Didier Raoult est d’avoir mis en place une plate-forme permettant de diagnostiquer rapidement un très grand nombre de patients, à un moment où l’ensemble des services hospitaliers français avaient des difficultés à monter en puissance pour ces tests. C’est une stratégie qu’il recommandait dans un rapport dès 2003.
Il disposait donc de la possibilité d’évaluer les traitements proposés. Il n’a pas souhaité réaliser d’essais cliniques qui auraient pu valider son intuition sur l’intérêt de son protocole. Dans la mesure où la très grande majorité des cas non sévères de Covid-19 se résorbent spontanément, il est très difficile d’apprécier les mérites propres de l’hydroxychloroquine.
Rousseau : A quoi cela sert-il de produire des études si elles ont des biais méthodologiques qui les discréditent ? N’est-ce pas de la perte de temps et de ressources ?
Vous touchez du doigt un des aspects de la crise que nous traversons : la mobilisation tous azimuts des scientifiques pour tenter de contrer l’épidémie se traduit parfois par une hâte dans la mise en place des protocoles, une dispersion des énergies et in fine une utilisation suboptimale des ressources. Rien qu’en France, 16 essais cliniques ont été autorisés par l’Autorité nationale de sécurité du médicament pour évaluer l’hydroxychloroquine. Au niveau européen, l’essai Discovery proposé par l’Inserm peine à recruter des patients hors de l’Hexagone.
Nous avons essayé, dans une enquête du service Science & Médecine du Monde, de décrire la façon dont le Covid-19 chamboule la production scientifique, pas toujours pour le meilleur. Il y aura des leçons à tirer de cette crise sur la façon dont le monde de la recherche produit de la connaissance, et sur le ratio quantité-qualité.
desquestions : Il me semble que les essais cliniques avec l’hydroxychloroquine n’ont été réalisés que sur des patients en état déjà grave, alors que le professeur Raoult suggère de donner ce traitement dès les premiers jours, sans attendre des complications. N’est-ce pas une façon biaisée de ne pas démontrer une potentielle efficacité ?
Il n’était pas forcément possible de reproduire le protocole préconisé par Didier Raoult, pour des raisons de disponibilité des tests PCR et parce que les équipes de cliniciens étaient absorbées en priorité par la prise en charge de patients gravement atteints.
En revanche, il semble que l’équipe de l’IHU aurait eu les moyens de réaliser des essais cliniques avec de plus hauts niveaux de preuve. Didier Raoult estime qu’il aurait été non éthique de priver l’ensemble des patients des bénéfices de son traitement en proposant un placebo. C’est pourtant par cette méthodologie qu’il est réellement possible d’apprécier l’intérêt thérapeutique d’un traitement. Si l’effet thérapeutique est puissant, on peut d’ailleurs le faire avec un nombre restreint de malades, évitant des « pertes de chance » importantes. Il arrive, dans ce cas précis, que des essais cliniques soient modifiés en cours de route pour stopper le « bras » placebo.