Ségur de la santé : 7 semaines pour réformer l’hôpital, vraiment ?

Pendant 7 semaines, plus de 300 représentants du monde de la santé proposeront des pistes pour réformer le système de santé français. Faute d’aborder les problèmes de fond, cette grande consultation risque d’accoucher d’une souris.

7 semaines : c’est la durée que le gouvernement se donne pour régler le problème de l’hôpital public. Un peu rapide quand on sait que c’est le troisième plan de sauvetage qui se prépare en deux ans. Répartis dans des groupes de travail, 300 représentants du monde de la santé discuteront des réformes qu’il convient d’enclencher pour sauver cette institution à laquelle les Français ont montré leur attachement. Ce « Ségur de la santé », qu’il serait plus correct de nommer Ségur de l’hôpital public, intervient après deux mois d’une crise sanitaire sans précédent. Applaudis par les Français tous les soirs à 20 heures, les soignants bénéficient d’une aura et d’une compassion inédites. Leur dévouement auprès des malades a frappé les esprits et rappelé la beauté de leur vocation. De même, le manque de lits en réanimation a choqué des Français qui pensaient bénéficier du « meilleur système de santé au monde ». L’émotion encore vive qui a saisi le pays risque pourtant d’éloigner les discussions des problèmes de fond. « Nous sommes en train de réfléchir à des mesures d’urgence issues d’une situation de crise. Mais un système de santé doit être pensé pour le quotidien et non pour les crises » estime Carine Milcent, économiste au CNRS, spécialiste des systèmes de santé.

Le tabou des 35h et du temps partiel 

Revalorisés à la faveur de la crise, les métiers du soin sont en effet très mal rémunérés. La France est l’un des rares grands pays européens où le salaire des infirmiers est inférieur au salaire moyen. Edouard Philippe a donc promis lundi aux soignants une « revalorisation significative de leurs salaire ». Pour peu qu’elle concerne tout le personnel et pas seulement les aides-soignants et les infirmières, la mesure fait consensus. Attention toutefois aux « primes rustines qui posent plus de problèmes que de solutions » prévient la Fédération Hospitalière de France (FHF) dans un communiqué de presse diffusé dimanche. Déjà le plan de sauvetage de l’hôpital présenté par le gouvernement en novembre 2019 proposait une série de nouvelles primes : primes d’engagement, prime de logement en région parisienne, prime d’investissement personnel… Réaliser le « choc d’attractivité » que demande la FHF requiert une approche globale de la question du temps de travail.

« Si les salaires sont bas en France, le temps de travail l’est également » rappelle le Pr Peyromaure, dans une interview accordée à Valeurs actuelles . « Ce serait plus intelligent d’augmenter les salaires de 20% et de repasser aux 39 heures, mais les politiques n’oseront pas le faire », déplore-t-il. Le Premier ministre a beau affirmer que « la question du temps de travail à l’hôpital n’est pas tabou », la suppression des 35 heures n’est pas à l’ordre du jour. A peine Frédéric Valletoux, président de la FHF, suggère-t-il d’ « introduire des dérogations aux 35 heures dans le respect du dialogue social ». Avec un temps de travail réduit, les hôpitaux sont contraints d’embaucher plus de personnel ou de payer des heures supplémentaires. Même Lionel Jospin avait reconnu en 2014 tout le mal qu’avaient fait les 35 heures à l’hôpital public.

La généralisation du travail à temps partiel, liée entre autres à la féminisation de la profession, accentue la pénurie de personnel. Dans un rapport sur les urgences hospitalières publié en février 2019, la Cour des comptes estimait qu’à terme les services d’urgences auraient besoin, à organisation constante, de 20% d’urgentistes à temps plein supplémentaires. Cette tension sur les effectifs oblige les hôpitaux à recourir de plus en plus massivement à l’intérim. Toujours selon le même rapport, les heures d’intérim en Ile-de-France ont augmenté de 60% depuis 2 ans. Sachant que la rémunération d’un intérimaire peut atteindre 2000€ pour 24 heures, l’hôpital se trouve condamné dans ces conditions à creuser son déficit.

Derrière la crise des urgences, celle de la médecine de ville

Derrière la crise des urgences et plus largement derrière la crise de l’hôpital se cache la crise de la médecine de ville. La FHF propose ainsi de « renforcer la place de la médecine de ville, des pharmaciens et des paramédicaux de ville, comme première ligne de l’offre de soins ». Les médecins généralistes sont en effet ceux qui orientent les patients vers un médecin spécialiste ou vers les urgences. Leur nombre ne cesse pourtant de baisser. Un phénomène d’autant plus inquiétant que de plus en plus de médecins travaillent à temps partiel : non seulement le nombre de médecins en activité diminue, mais les horaires d’ouverture se restreignent. A l’heure actuelle, les chiffres disponibles ne permettent pas de distinguer un médecin généraliste à temps plein d’un médecin généraliste à temps partiel. S’attaquer au problème requiert en amont un état des lieux rigoureux et chiffrés pour connaître dans le détail le nombre de médecins généralistes et le nombre d’heures travaillées, étude qu’il va être difficile de mener en sept petites semaines.

Faute de pouvoir s’adresser à un médecin généraliste, la population a tendance à se tourner vers les urgences alors que dans plus de 20% des cas, une consultation en ville serait suffisante pour être soigné. A titre d’exemple, une consultation de jour en ville coûte 25€ quand une consultation aux urgences coûte 115€. L’investissement d’un euro dans la médecine de ville pourrait donc rapporter beaucoup à la Sécurité sociale. Parmi les usagers fréquents des urgences se trouvent sans surprise les personnes âgées. « Dans les EHPAD, il n’ y a souvent qu’un seul médecin pour la semaine : résultat, les résidents sont envoyés régulièrement à l’hôpital au lieu d’être soignés sur place », explique Carine Milcent. La gestion des troisième et quatrième âges, tout comme celle des pathologies chroniques, s’avère beaucoup plus cruciale pour la survie de l’hôpital public que l’augmentation du nombre de lits de réanimation.

Augmenter le reste à charge des patients

Tout comme la crise de l’hôpital public ne peut se résoudre sans une approche globale du parcours de soin, le problème du manque de moyens ne peut se résoudre sans envisager une augmentation du coût de la santé pour les Français. « La dette publique va exploser cette année et il me semble impossible d’augmenter les prélèvements obligatoires, vu la crise économique que vont subir les Français » considère François Ecalle, économiste spécialiste des finances publiques. Avec 11% du PIB consacrés à la santé dont 4,1% aux dépenses hospitalières, la France fait partie des pays européens qui investissent le plus dans la santé. Combler le déficit de la Sécurité sociale ne peut passer que par une réduction des dépenses.

Comme l’a montré la crise du Covid, la bureaucratie hospitalière a sans doute beaucoup à gagner en efficacité. 35% du personnel hospitalier français est dédié à des tâches administratives ou techniques contre 24% en Allemagne : la comparaison suggère de réduire la part du personnel affecté aux tâches administratives et donc de réduire le nombre de formulaires à remplir, les pôles et groupements en tout sens pour revenir à une gestion locale et opérationnelle. Supprimer 10% des postes de la fonction publique hospitalière demandera surtout un grand courage politique, qui tend à manquer ces derniers temps. E

nfin, difficile d’imaginer investir dans l’hôpital sans faire payer plus les patients. « Aujourd’hui, le reste à charge ne représente que 7% du coût total de la santé » affirme le Pr Peyromaure. Pour sensibiliser les patients et les médecins au coût de la santé, le modèle du bouclier sanitaire, évoqué par Martin Hirsch il y a quelques années, mérite d’être étudié. « Le bouclier sanitaire consiste à plafonner le reste à charge en fonction du revenu. Par exemple, si le reste à charge dépasse 4% des revenus d’une personne, elle est remboursée à 100% jusqu’à la fin de l’année » détaille François Ecalle. Soutenue par Jean Tirole, prix Nobel d’économie, cette idée n’a évidemment pas les faveurs des mutuelles complémentaires. La grande réforme structurelle de l’hôpital public que tout le monde appelle de ses vœux risque de se transformer en plan d’urgence mal ficelé si personne n’aborde avec honnêteté le sujet des 35 heures, la coordination avec la médecine de ville, l’augmentation du reste à charge. Faute de quoi « les milliards qui auront arrosé l’hôpital ne serviront plus à rien dans deux ans », prévient le Pr Peyromaure. Nicole Notat sait ce qui lui reste à faire.