Пульмонолог объяснила, какие группы россиян погибают от пневмонии, а какие — от COVID-19

Директор НИИ пульмонологии, главный пульмонолог комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга, председатель секции «Пульмонология» проблемной комиссии №7 Первого медицинского университета им. И. П. Павлова, доктор медицинских наук Ольга Титова рассказала Федеральному агентству новостей, как устанавливаются причины смертности от коронавирусной инфекции или внебольничной пневмонии, почему вирус особенно бьет по больным диабетом и ожирением и чем смертельно опасны рекламируемые ингаляции.

— Ольга Николаевна, в конце 2019 года был отмечен резкий рост пневмоний, в том числе внебольничных. Это уже было начало коронавирусной инфекции?

— Для постановки диагноза «коронавирусная инфекция COVID-19» необходимо специальное лабораторное обследование с подтверждением возбудителя или наличие сформировавшегося позже по мере накопления опыта диагностического алгоритма, включающего наиболее частые клинико-лабораторные признаки и данные компьютерной томографии. Поэтому однозначно ответить на этот вопрос невозможно.

— Губернатор Петербурга Александр Беглов недавно заявил, что внебольничной пневмонией с марта заболели 13 793 человека. Неделей ранее этого сообщения их было на 2,5 тысячи меньше. Выздоровели 7 250. При этом периодически заболеваемость была выше среднего многолетнего показателя в 5,5 раза. Скончались за 2,5 месяца 697 человек. Действительно ли у нас такой огромный прирост? Вызван ли он исключительно ковиднойинфекцией и как считаются эти данные?

— Мы живем в период пандемии коронавирусной инфекции COVID-19. До сих пор не существует доказанной клиническими исследованиями этиотропной терапии, то есть терапии, которая бы воздействовала на сам возбудитель. Нет вакцины, которая бы эффективно профилактировала заболевание. Пока мы можем сказать, что эпидемия продолжается. Возможно, достигнут пик заболеваемости в Санкт-Петербурге. Появились первые оптимистичные тенденции: несколько дней не растет число заболевших, уменьшается индекс заражения, увеличивается число выздоровевших… Оперативные сводки ежедневно меняются. Уточненные данные содержатся в ежемесячном мониторинге Петростата и в МИАЦ.

Что касается внебольничной пневмонии. Это заболевание, которое может быть вызвано различными патогенами — бактериями, вирусами, имеет различный морфогенез, и сказать, что все пневмонии, которые фиксируются в оперативных сводках, связаны с ковидом, мы не можем. При обращении к врачу пациенту может быть поставлен предварительный диагноз «внебольничная пневмония», который попадает в оперативную сводку. В дальнейшем при обследовании больного он может уточняться и изменяться.

— Непонятна ситуация со статистикой смертности — от COVID-19 или от внебольничной пневмонии?

— Вопросом определения смертности от COVID-19 занимается специальная комиссия, которая создана по распоряжению комитета по здравоохранению Петербурга. В нее входят эксперты — инфекционисты, патологоанатомы, пульмонологи. Комиссия по изучению летальных исходов работает постоянно, ежедневно. Рассматривает детально каждый случай смерти, потому что есть гибель пациента от COVID-19 и с COVID-19. Коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19, часто осложняющаяся ковидной пневмонией, может быть при детальном рассмотрении первой основной причиной смерти, может быть вторым основным или сопутствующим заболеванием, которое способствовало развитию неблагоприятного исхода. Таким образом, одной из задач комиссии является определение роли новой коронавирусной инфекции в танатогенезе.

Для этого нужно проанализировать не только клинико-диагностические данные из истории болезни, но обязательно иметь патологоанатомическое заключение, результаты гистологии и иметь лабораторное подтверждение (прижизненное или посмертное) этиологии (болезнетворного патогена) той же внебольничной пневмонии. Например, если она вызвана SARS-CoV-2, то положительный тест на коронавирус. Чтобы все это собрать, необходимо время. Выводы комиссии регистрируются в соответствующем протоколе и отражаются в окончательном свидетельстве о смерти. Примерно в половине проанализированных случаев основной причиной смерти была признана коронавирусная инфекция COVID-19.

— Почему коронавирус поражает в первую очередь бронхи?

— Если говорить, почему бронхи, то надо остановиться на тех данных, которые мы сегодня знаем о вирусе SARS-CoV-2. Входными воротами возбудителя является эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Затем, на начальном этапе заражения, вирус проникает в клетки-мишени. Такими клетками становятся те, которые имеют особые рецепторы. Например, рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (ACE2). Их много в клетках дыхательного тракта, сердца, почек, пищевода, центральной нервной системы (ЦНС)… Альвеолярные клетки второго типа легких становятся основной и быстро достижимой мишенью, что и определяет развитие пневмонии.

— А почему говорят про потерю обоняния и вкуса?

— Вирус может распространяться с током крови или через пластину решетчатой кости, через отверстия в которой проходят обонятельные нервы, и вызывать отек слизистой оболочки носоглотки или поражение ЦНС. Поэтому уже на ранней стадии заболевания могут возникать изменения обоняния.

— На какие симптомы надо обращать внимание, чтобы не вызывать врача на обычную ОРВИ?

— Наиболее частыми симптомами заболевания являются лихорадка — 37,5 ⁰C и выше, это происходит в 90% случаев; сухой кашель — 80%; одышка или затрудненное дыхание при обычной физической нагрузке — у 55% пациентов. Обычные симптомы инфекции верхних дыхательных путей, симптомы ОРВИ — насморк, слезотечение, першение в горле — встречаются реже. Иногда единственными проявлениями в самом начале заболевания могут быть так называемые симптомы общей интоксикации. Выраженная слабость, боли в мышцах, потеря обоняния и вкуса, головные боли. При появлении всех этих жалоб необходимо обратиться к врачу. Во время визита он оценит тяжесть состояния, измерит частоту дыхания, сердечных сокращений, артериальное давление. Определит с помощью простого прибора степень насыщения капиллярной крови кислородом, что поможет ему сделать выводы о состоянии дыхательной системы. По результатам осмотра будет принято решение о госпитализации или лечении на дому.

— Почему люди с ожирением и сахарным диабетом становятся наиболее частыми жертвами ковида?

— Особенностью коронавирусной инфекции COVID-19 является возможность развития синдрома избыточного высвобождения цитокинов, «цитокинового шторма», который приводит к тяжелому осложнению — острому респираторному дистресс-синдрому, часто становящемуся причиной смерти. В настоящее время существует несколько теорий формирования этого синдрома. Одна из них предполагает возникновение избыточного высвобождения цитокинов в ответ на проникновение вируса в здоровую клетку человека в результате воспалительного каскада, запускаемого в иммунных клетках, другая — в клетках эпителия или эндотелия. У пациентов с ожирением и сахарным диабетом нарушен метаболизм, а при нарушении метаболизма значительно снижается способность синтеза противовоспалительных цитокинов. Кроме того, у больных с диабетом имеют место выраженная дисфункция, повреждение эндотелиальных клеток сосудов, где располагаются АСЕ-2-рецепторы. В конечном счете эти изменения могут приводить к тяжелому и осложненному течению COVID-19.

— Сейчас в сети Интернет множество советов о том, что достаточно подышать парами, например, соды с кипятком и все пройдет. Как вы к этому относитесь?

— Основной путь распространения коронавирусной инфекции — воздушно-капельный. Практически любые ингаляции связаны с генерацией аэрозоля. Если пациент, использующий этот метод лечения, болен COVID-19, то частицы аэрозоля могут быть инфицированы, разлетаться на значительное расстояние, оседать на окружающие предметы, быть опасными для окружающих и способствовать распространению инфекции. Поэтому пациентам с хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой, муковисцидозом, которые при тяжелом течении заболевания или его обострении используют небулайзеры, рекомендуется перейти на спейсеры, где есть загубник, который можно плотно охватить губами, или хорошо прилегающая маска.

— Почему так часто заражаются медики?

— Медицинские работники первыми встретили пандемию коронавирусной инфекции COVID-19. Потребовалось время, чтобы была осознана опасность, разработана система противоэпидемических мероприятий, пережит этап перепрофилирования стационаров, с их адаптацией под работу с заболеваниями, вызванными патогенами II-III классов, чтобы сотрудники были оснащены соответствующими СИЗами и научились ими правильно пользоваться. По-прежнему наиболее уязвимыми остаются амбулаторные звено-участковые врачи, врачи скорой помощи.

— Чем опасны бессимптомные носители вируса?

— У четверти заразившихся коронавирусом не наблюдается симптомов инфицирования и не развивается заболевание COVID-19. Таких людей называют носителями коронавируса. Зараженный человек, являясь источником инфекции, сам может не знать об этом. Обычно частота носительства оценивается ретроспективно после эпидемии при скрининговом обследовании населения с определением антител к вирусу. Признание факта носительства SARS-CoV-2 — еще одна из причин необходимости соблюдения противоэпидемических мероприятий и личных санитарно-гигиенических правил профилактики коронавирусной инфекции.