Per le terapie cellulari Car-T la telemedicina può essere decisiva

Non per il prelievo dei globuli bianchi né per l'infusione dei linfociti T riprogrammati, naturalmente, ma per individuare i pazienti compatibili con il trattamento e tenerli monitorati nel tempo

Lo abbiamo letto ovunque: la pandemia di Covid-19 ha inferto una sostanziale accelerazione alla telemedicina, facendo adottare su larga scala e nel giro di poche settimane alcune modalità di interazione a distanza che in condizioni normali avrebbero impiegato anni prima di diventare prassi. Allo stesso tempo, però, in questi mesi ci si è resi conto di come – calando la teoria nella pratica quotidiana – spesso la telemedicina sia stata affrontata con modalità rudimentali o artigianali, che spaziano dalle email ai messaggi su WhatsApp, fino alle videochiamate sulle più svariate piattaforme. Sistemi, va detto, più che soddisfacenti se si tratta di contattare il medico di base, un po’ meno per applicazioni più specifiche.

Se si ambisce a porre la telemedicina al servizio di terapie più complesse e innovative, occorrono piattaforme più strutturate e ideate con funzionalità specifiche, utili a medici e pazienti. Software che sappiano proteggere i dati garantendone un corretto trattamento, e soprattutto che aiutino a mettere ordine nella gestione delle eterogenee informazioni che compongono la cartella clinica, anche con l’idea che quegli stessi dati – anonimizzati – possano diventare la materia prima per nuove ricerche scientifiche.

Un esempio emblematico di questo trend è rappresentato dalle terapie cellulari Car-T, approvate da poco meno di un anno anche in Italia per il trattamento di alcune categorie specifiche di pazienti affetti da tumori ematologici. Ecco perché, in occasione della Milano Digital Week, si è fatto il punto della situazione in un talk dal titolo Connessi per la vita, in cui sono state discusse criticità, potenzialità e nuovi strumenti digitali oggi disponibili.

L’accessibilità alle terapie Car-T

Come noto, le terapie cellulari per i tumori del sangue sono state autorizzate per persone con linfoma diffuso a grandi cellule B (in sigla, Dlbcl) refrattario o recidivante, e poi per pazienti under 25 colpiti da Leucemia linfoblastica acuta (Lla) alle cellule B.

“In Italia abbiamo potenzialmente 500 casi per i linfomi e una trentina di casi under 25 con leucemia linfoblastica”, ha spiegato Armando Santoro, direttore del Cancer center dell’Humanitas di Milano. “Tuttavia, finora i pazienti che hanno effettivamente fruito di terapie Car-T sono molti meno di quelli potenziali“. La pandemia di certo ha avuto un ruolo nel limitare gli spostamenti e impedire l’accesso alle terapie, ma molte difficoltà esistevano già prima dell’emergenza. “I centri attivi nel nostro Paese sono molto pochi, si contano sulle dita di una mano, si trovano in prevalenza al Nord”, ha continuato, “e i pazienti che potrebbero beneficiare delle terapie non riescono a farlo più per problemi organizzativi e logistici che per questioni cliniche”.

L’assenza di una rete adeguata sul territorio, infatti, fa sì che molti dei potenziali candidati non siano indirizzati verso i centri specializzati. A volte si fanno spostare pazienti da una regione all’altra, ma poi questi si rivelano ben presto non idonei a ricevere il trattamento. In altri casi avviene l’opposto: persone con caratteristiche adeguate per le quali nessuno si occupa di verificare l’accessibilità alla terapia.

Un percorso clinico digitale

Con questa frase si potrebbe riassumere la ratio della soluzione proposta dalla startup Welcomedicine, che insieme a Novartis (prima farmaceutica in Italia ad avere una terapia cellulare approvata) ha organizzato il talk. Chiamata WelCare – già dal nome allusiva del Chimeric Antigen Receptor – è una piattaforma web sviluppata insieme ai medici per digitalizzare la pratica clinica e facilitare la condivisione delle informazioni.

L’idea di base è di mettere in comunicazione i centri specializzati per la terapia Car-T (i cosiddetti hub) con quelli che non possono ancora fornirla (spoke). In questo modo i centri spoke possono discutere direttamente con i medici specialisti la possibilità che un proprio paziente sia sottoposto al trattamento, facilitando anche la fase di follow-up. Tra le caratteristiche indicate dai medici come essenziali ci sono la cartella clinica condivisa, cui può accedere tutto il team multidisciplinare che segue il paziente, e la cartella clinica fluida (detta anche smart), ossia arricchita con tutti gli elementi che sono stati oggetto di discussione tra i medici anziché con la sola diagnosi finale.

Insieme ai tool con cui i medici possono sentirsi, vedersi e scambiarsi pareri, è prevista la possibilità di inserire informazioni che coprano tutto il percorso del paziente, con integrazioni fornite sia dai medici sia dal paziente stesso, che può inviare informazioni attraverso i più comuni strumenti digitali. Un altro punto cruciale è la trasformazione dei dati destrutturati della pratica clinica in dati strutturati: tutte le informazioni raccolte in diversi formati digitali vengono gestite ed elaborate grazie a un’intelligenza artificiale. Per esempio, valore dell’emocromo scritto nel pdf di un’analisi del sangue viene riconosciuto dal sistema, estratto dal documento e associato alla variabile emocromo, in modo che sia facilmente recuperabile e identificabile.

“L’obiettivo di soluzioni come questa è passare dalla evidence medicine alla big evidence medicine, in cui grazie ai dati digitali si possa estrarre nuova e ulteriore informazione clinica e scientifica”, ha spiegato Giulia Franchi, endocrinologa e fondatrice della startup. “Oltre a rispettare le normative Gdpr e di Intelligent process automation (Ipa) con specifici criteri di sicurezza, il software è stato disegnato per gestire pratiche cliniche complesse, potenzialmente di qualunque genere”. La piattaforma WelCare è stata appena attivata in tre centri hub (Istituto nazionale tumori, Humanitas e San Raffaele) e in una quindicina di spoke per la fase di test, mentre a partire da settembre sarà accessibile in tutta Italia.

Tutti i pro della telemedicina applicata a Car-T

L’aspetto positivo più evidente del filo continuo di relazione tra chi propone i pazienti per il trattamento e chi effettivamente lo realizza è la possibilità di seguire una persona per un periodo di tempo più lungo, in cui tutte le parti coinvolte siano aggiornate sui nuovi sviluppi. “Avere un feedback serve anche per identificare meglio i pazienti successivi”, ha aggiunto Paolo Corradini, direttore della divisione di ematologia dell’Istituto dei tumori dell’università di Milano. “Il patrimonio comune di informazioni tra chi propone pazienti e chi li segue permetterà di discernere i pazienti che possono essere seguiti in un determinato percorso clinico da quelli che ne devono intraprendere uno diverso. Un approccio che, al di là di Car-T, in prospettiva può essere esteso al rapporto con i medici di base“.

L’altro orizzonte che si apre è la possibilità di controllare e monitorare le terapie, che soprattutto nel caso di trattamenti nuovi è fondamentale pure dal punto di vista della ricerca scientifica. “Sistematizzare e sintetizzare i dati sarà utile per confermare i risultati delle prime pubblicazioni”, ha aggiunto Santoro. “Per come la piattaforma è strutturata, credo che possa diventare un grande serbatoio di dati da usare per analisi scientifiche“.

Dal punto di vista individuale del singolo paziente, la potenzialità è che i medici di un centro spoke possano verificare se un paziente soddisfa i criteri di inclusione prima ancora di presentargli la terapia, evitando di alimentare in anticipo false speranze che rischierebbero di tradursi in un carico di sofferenza aggiuntiva. “Sul follow-up ci si gioca invece la sicurezza“, ha commentato Fabio Ciceri, direttore di ematologia e vice-direttore scientifico del San Raffaele di Milano. “La maggior parte degli eventi avversi, delle complicanze, avviene in una fase precoce, quando il paziente è ancora nei pressi del centro che ha eseguito la terapia. Ma ci possono essere complicanze tardive non ancora conosciute, o altre per cui la diagnosi può essere non tempestiva o non pervenuta. Raccogliere in modo tempestivo e sistematico le segnalazione di eventuali complicanze diventa un modo per conoscere meglio il trattamento e quindi aumentarne la sicurezza complessiva”.

Oltre alla telemedicina

Da più voci è stata ribadita l’importanza del rapporto empatico tra medico e paziente, che richiede un contatto diretto. “Non si può risolvere tutto con una relazione a distanza, specialmente per terapie complesse”, ha aggiunto Santoro. “Limitarci alla sola telemedicina sarebbe un errore, ed è importante invece conciliare e integrare i vari aspetti: eliminare lo stress e le fatiche inutili per spostamenti non necessari, ma anche prevedere un rapporto faccia a faccia medico-paziente, in una visione olistica in cui la componente fisica e digitale si devono integrare”.

In secondo luogo, la rete digitale non può esistere se manca una rete fisica di centri, realizzabile solo di concerto con le istituzioni e i medici stessi. “Per le terapie avanzate innovative le reti hub e spoke sono ormai fondamentali, perché ciascun centro non può attrezzarsi per tutti i trattamenti”, ha spiegato Luigi Boano, direttore generale della divisione oncologica di Novartis. “Si tratta di un impegno di cui anche le stesse aziende farmaceutiche devono farsi carico: creare un network che permetta di identificare i pazienti che possono essere sottoposti ai diversi trattamenti, per poi inviarli ai relativi centri specializzati”.

Infine, da non dimenticare il riconoscimento (anche formale) della telemedicina, nel suo valore come attività clinica a tutti gli effetti e come alleggeritore della pressione sul sistema sanitario. “Se si risparmia tempo evitando viaggi inutili, se non si sovraccaricano le strutture ospedaliere, la telemedicina andrebbe riconosciuta come attività pertinente all’ambito medico”, ha concluso Corradini. “Il riconoscimento formale ed economico di queste attività sarebbe una presa d’atto da parte degli amministratori pubblici, un modo per sottolineare come queste innovazioni pratiche portino ottimi sviluppi in termini sanitari”. E proprio in questo momento storico, se da un lato è difficile inserire nell’agenda politica sanitaria temi diversi da quelli dell’emergenza Covid-19, lo shock dovuto alla pandemia può dare quell’impulso necessario affinché la telemedicina in generale possa essere riconosciuta come un’attività essenziale per la pratica medica.