La terapia combinada ayuda a alcanzar los objetivos de control en dislipemias - El médico interactivo

En el control del paciente con hiperlipidemia no se alcanzan los objetivos terapéuticos por diferentes factores, como puede ser la falta de eficacia de la medicación a causa de la dosis prescrita, por la inercia terapéutica, por la falta de adherencia al tratamiento, por la falta de adherencia a las recomendaciones sobre estilo de vida, cuando se desoyen los consejos acerca del ejercicio físico y la dieta saludable y los pacientes que tienen hipercolesterolemia familiar con cifras c-LDL muy elevadas, que, a pesar de tener una buena adherencia al tratamiento, no se llega a alcanzar las cifras objetivo.

A pesar de la importancia en el pronóstico del paciente de alcanzar objetivos terapéuticos en la concentración de colesterol, la mayoría de los pacientes hipercolesterolémicos no los alcanzan. En este contexto, hay que señalar que las estatinas son los fármacos de elección por su eficacia y sus beneficios sobre la morbimortalidad. No obstante, tienen una progresiva pérdida de eficacia a dosis elevadas, lo que dificulta obtener los objetivos en pacientes de alto riesgo.

Para estos últimos casos está indicado el tratamiento combinado. En comparación con la monoterapia con estatinas en dosis doble, la combinación de estatina más ezetimiba proporciona una mayor reducción del LDL y un mayor logro de los objetivos de c-LDL, al tiempo que minimiza la aparición de efectos adversos relacionados con la dosis de estatina. Así, dicha combinación está indicada junto con unos hábitos de vida adecuados en pacientes adultos con hipercolesterolemia primaria, ya que las estatinas son los fármacos que ofrecen mayor potencia como hipolipemiantes, aunque no siempre son capaces de reducir los niveles en todos los pacientes. Por eso, al añadir ezetimiba a una estatina para lograr el objetivo de cLDL se consiguen beneficios adicionales en el resultado cardiovascular en comparación con el uso de una estatina en monoterapia.

Evidencia

En este marco se sitúa el estudio Gravity, sobre la combinación rosuvastatina-ezetimiba en pacientes con riesgo cardiovascular. Se ha comprobado que la mejora en los niveles de c-LDL es significativa, que se traduce en un 63,5% de reducción de niveles de c-LDL respecto a basal con rosuvastatina 20mg y ezetimiba 10mg en la semana 12. Un 77% de pacientes con objetivo C-LDL<70mg/dl alcanzaron dichas cifras, mientras que un 95,6% de pacientes con objetivo C-LDL<100mg/dl lo lograron. Por su parte, se registró un 59,7% de reducción de niveles de C-LDL respecto a basal con rosuvastatina 10mg y ezetimiba 10mg en la semana 12, y un 67,1% de pacientes con objetivo C-LDL<70mg/dl lo alcanzaron y un 93,3% de pacientes con objetivo C-LDL<100mg/dl llegaron a objetivo.

Mecanismos de acción

Con respecto a su mecanismo de acción, la ezetimiba impide, de forma potente y selectiva, la absorción del colesterol biliar y de la dieta al inhibir el mecanismo de transporte del colesterol a través de la pared intestinal sin interferir en la absorción de triglicéridos, vitaminas liposolubles, ácidos grasos y ácidos biliares. Por su parte, las estatinas inhiben de forma competitiva la enzima HMG-CoA reductasa, el paso limitante de la tasa de la biosíntesis del colesterol. Por consiguiente, bloquean el aumento compensador de la biosíntesis hepática de colesterol, reducen aún más la producción del colesterol y aumentan la expresión de los receptores LDL. El resultado es un importante descenso de los niveles de CLDL.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores médicos de Atención Primaria Arantza Calderón Larrieta, Roberto Rodríguez Hernández, María Pilar Vara Benito e Iñaki de la Rua Tolosana, y los cardiólogos María José Morillas Bueno, María Esther Rekalde del Vigo y Joseba Basurto Hoyelos, de Bilbao; los médicos de Francisco José Fernández Galindo, Francisco Martínez López, Ángel Fenoy Soriano, Pablo Moreno Canelo, José Ramón Benedicto Sánchez, Concepción Carvajal Lucerga y José López González.