עלון הדרכה לשימוש בתכשיר הכנה לקולונוסקופיה לא עודכן והמטופלת מתה

ועדת בדיקה פנימית במשרד הבריאות מצאה כשל בפעילות אגף הרוקחות שאיחר בעדכון הנחיות בעלון לצרכן של תכשיר הכנה לקולונוסקופיה

ועדה פנימית במשרד הבריאות מצאה שעלון הדרכה לצרכן, שצורף לתכשיר לריקון מעיים בעת ההכנה של מטופל בביתו לקראת קולונוסקופיה, לא עודכן במועד על ידי חברת התרופות ואגף הרוקחות במשרד. נמצא גם כשל בהדרכת מטופלת לשימוש בתכשיר מצד אחות במוקד הטלפוני של קופת חולים מכבי. המטופלת מתה לאחר עשרה ימים בבית החולים וולפסון.

עוד בעניין דומה

• "אסותא-אשדוד": קורס ראשון להכשרת רופאים ועובדים לקידום ופיתוח חדשנות
• תכלה שנה וקלקלותיה: הטעיות וסתירות ברישומי רופאים
• מנהלי קופות החולים ויו"ר האגודה לזכויות החולה מתחילים שנה חדשה

תביעת רשלנות רפואית על הפרשה נדונה בבית המשפט המחוזי מרכז, דיווח אתמול (א') רן רזניק ב"ישראל היום". התביעה הוגשה נגד אגף הרוקחות במשרד הבריאות, הנציגות בישראל של חברת התרופות פרינג, "מכבי" ומד"א. הנתבעים הגישו כתבי הגנה שבהם נדחות טענות התובעת. משרד הבריאות מסר שדו"ח הוועדה נלמד. כלפי אגף הרוקחות במשרד עלו בשנים האחרונות טענות על תפקוד כושל. האגף מסביר אותן במצוקת כוח אדם.

בתביעה נטען שהמטופלת, שנפטרה בספטמבר 2017, השתמשה באבקת Picolax, קיבלה הנחיה להשתמש בשתי מנות, בטעות נטלה את המנה השנייה ארבע שעות מוקדם מכפי שהונחתה. כן קיבלה הנחיה מאחות במוקד הטלפוני של "מכבי" לשתות כמויות גדולות של מים בלבד. העלון לצרכן לא כלל עדכון מאפריל 2015, לפיו צריכת התכשיר חייבת להיות לא רק עם מים, אלא גם עם נוזלים המכילים מלחים חיוניים, כמו מרק צלול, כדי שלא תהיה צניחה ברמות האשלגן והנתרן בגוף.

חברת התרופות עדכנה את העלון רק ב-2018 ואז גם פרסם אגף הרוקחות במשרד הבריאות הנחיה לרופאים שאין לצרוך את התכשיר עם מים בלבד. בתביעה לבית המשפט נטען שהאחות במוקד הטלפוני סיפקה הנחיה שגויה ולא בהתאם לפרוטוקול עדכני.

משרד הבריאות מסר בתגובתו שהאירוע נלמד ונעשתה פנייה "לגורמים הרלוונטיים המעורבים" לקבלת התייחסותם ופירוט הצעדים שנקטו למניעת הישנות מקרים דומים. חברת התרופות מסרה בתגובתה שהיא פועלת על פי נהלי משרד הבריאות והחברה הבינלאומית ותגיב על התביעה בבית המשפט.

"מכבי" מסרה שהאישה נטלה בטעות כמות כפולה מהחומר המשלשל; האחות הנחתה אותה לאור התסמינים מהם סבלה ובסיום התדרוך המטופלת אישרה שתפעל בהתאם. הקופה חולקת על מסקנות ועדת הבדיקה ומשוכנעת שלאחר דיון עם משרד הבריאות, תתקבל עמדתה ושהדו"ח הסופי על הפרשה יעבור שינוי.